حلقه وصل - در ماه می سال ۱۹۹۷، پسری ۳ ساله با علائمی شبیه سرماخوردگی بیمار شد. هنگامی که علائم وی شامل گلو درد، تب و سرفه به مدت شش روز ادامه یافت، وی به بیمارستان ملکه الیزابت در هنگ کنگ منتقل شد. در آنجا سرفه او بدتر شد و شروع به نشان دادن علائم تنگی نفس کرد و در نهایت با وجود مراقبت های ویژه، این پسر درگذشت. پزشکان نمونه ای از بزاق دهان این پسر را به وزارت بهداشت چین ارسال کردند. اما پروتکلهای آزمایش استاندارد نمی توانستند ویروس دخیل در این بیماری را به طور کامل شناسایی کند. رئیس بخش ویروس شناسی بیمارستان تصمیم گرفت برخی از نمونه ها را به همکارانش در سایر کشورها ارسال کند.
جیمز همبلین استاد دانشکده بهداشت عمومی دانشگاه ییل در نشریه «آتلانتیک» نوشت: در ماه می سال ۱۹۹۷، پسری ۳ ساله با علائمی شبیه سرماخوردگی بیمار شد. هنگامی که علائم وی شامل گلو درد، تب و سرفه به مدت شش روز ادامه یافت، وی به بیمارستان ملکه الیزابت در هنگ کنگ منتقل شد. در آنجا سرفه او بدتر شد و شروع به نشان دادن علائم تنگی نفس کرد و در نهایت با وجود مراقبت های ویژه، این پسر درگذشت. پزشکان نمونه ای از بزاق دهان این پسر را به وزارت بهداشت چین ارسال کردند. اما پروتکلهای آزمایش استاندارد نمی توانستند ویروس دخیل در این بیماری را به طور کامل شناسایی کند. رئیس بخش ویروس شناسی بیمارستان تصمیم گرفت برخی از نمونه ها را به همکارانش در سایر کشورها ارسال کند.
در ادامه این مطلب آمده است: در مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری ها در آتلانتای آمریکا، نمونه بزاق پسربچه به مدت یک ماه بایگانی شد و سپس روند آهسته آنالیز آنتی بادی روی آن انجام شد. این نتایج در نهایت تأیید کرد که این بیماری نوعی آنفلوانزا است؛ ویروسی که باعث کشته شدن تعداد زیادی از افراد در طول تاریخ شده است. اما این نوع قبلاً در انسان دیده نشده بود. این گونه از بیماری، H۵N۱ یا “آنفولانزای مرغی” بود که دو دهه قبل کشف شد، اما فقط به آلوده کردن پرندگان مشهور بود.
در ماه اوت دانشمندان در سراسر جهان اعلام خطر کردند. دولت چین به سرعت ۱٫۵ میلیون مرغ (بر اثر اعتراض پرورش دهندگان مرغ) را کشت. موارد بعدی از نزدیک مورد بررسی و جداسازی قرار گرفتند. در پایان سال ۱۸ مورد شناخته شده در انسان وجود داشت و شش نفر درگذشتند.
این روند به عنوان یک واکنش جهانی موفق ظاهر شد و گسترش ویروس طی سالهای بعدی مشاهده نشد. با وجود این که این بیماری بسیار شدید بود: کسانی که به آن مبتلا شدند، به شدت بیمار شدند، اما مهارش ممکن به نظر می رسید. H۵N۱ نرخ مرگ و میر در حدود ۶۰ درصد داشت و به سرعت مشخص شد وضعیت شیوع خطرناکی دارد. با این وجود از سال ۲۰۰۳، این ویروس تنها ۴۵۵ نفر را کشته است. در مقابل، ویروس های آنفلوانزای بسیار خفیف، به طور متوسط کمتر از ۱/۱ درصد از افراد آلوده را می کشند، اما مسئول صدها هزار مرگ و میر سالانه هستند.
بیماری شدید ناشی از ویروس هایی مانند H۵N۱ نشان می دهد که افراد آلوده باید به سرعت شناسایی و قرنطینه شوند و در غیر این صورت خطر مرگ وجود دارد. پس از آن نوبت به شهرت خانواده کرونا ویروسها رسید که از لحاظ علمی به SARS-CoV-۲ معروفند. این ویروس ها در سراسر جهان رواج یافته اند و می توانند باعث بیماری تنفسی حاد شوند. در جدیدترین نسخه کرونا یعنی COVID-۱۹ نرخ مرگ و میر کمتر از ۲ درصد است که از نظر ظاهری پایین تر از اکثر شیوع بیماری های جهانی محسوب می شود. اما این ویروس علی رغم این میزان مرگ و میر اندک زنگ خطر جهانی را به صدا درآورده است.
ویروس کرونا شبیه ویروس های آنفولانزا است به این دلیل که هر دو حاوی رشته های تک RNA هستند. معمولا چهار نوع ویروس کرونا انسان را آلوده می کنند و باعث سرماخوردگی می شوند. اعتقاد بر این است که این ویروسها در انسان تکامل یافته اند تا حداکثر گسترش خود را داشته باشند. این یعنی مردم بیمار می شوند اما الزاما نمی میرند. دو شیوع کروناویروس قبلی شامل سارس (سندرم حاد تنفسی حاد) و مرس (سندرم تنفسی خاورمیانه) می شد که اولین بار در حیوانات مشاهده شده بود. درست مثل H۵N۱ این بیماری ها برای انسان بسیار کشنده بود. در نهایت سارس و مرس هر کدام کمتر از ۱۰۰۰ نفر را کشتند.
گزارش شده است که COVID-۱۹ بیش از دو برابر این تعداد را کشته است. این ویروس با ترکیبی از ویژگی های قدرتمند، برخلاف بیشتر مواردی که توجه مردم را به خود جلب می کند: کشنده است (اما نه خیلی کشنده). این ویروس باعث می شود افراد بیمار شوند، اما در بسیاری از موارد، بیماری آنها قابل تشخیص نیست. هفته گذشته، ۱۴ آمریکایی با وجود احساس سالم بودن روی یک کشتی در ژاپن آزمایش دادند و پاسخ آزمایششان مثبت بود. ویروس جدید ممکن است خطرناک ترین ویروس از خانواده کرونا باشد زیرا به نظر می رسد گاهی هیچ علائمی ایجاد نمی کند.
جهان با سرعت و بسیج منابع بی سابقه ای به این ویروس پاسخ داده است. ویروس جدید بسیار سریع شناسایی شد. ژنوم آن توسط دانشمندان چینی توالی شده و طی چند هفته در سراسر جهان به اشتراک گذاشته شد. جامعه علمی جهانی داده های ژنومی و بالینی را با نرخ های بی سابقه به اشتراک گذاشته است. کار روی واکسن در حال انجام است. دولت چین اقدامات مهار مهیجی را به تصویب رسانده و سازمان بهداشت جهانی وضعیت اضطراری بین المللی را اعلام کرد. همه اینها در کسری از مدت زمان لازم برای شناسایی حتی H۵N۱ در ۱۹۹۷ اتفاق افتاد. با این حال شیوع این ویروس همچنان ادامه دارد. استاد اپیدمیولوژی دانشگاه هاروارد؛ مارک لیپسچ در این باره می گوید: “به نظر من نتیجه احتمالی همه این تلاشها این است که در نهایت ویروس قابل کنترل نخواهد بود. ”
مهار، اولین قدم برای پاسخ به هر شیوع بیماری است. در مورد COVID-۱۹، احتمال (هرچند غیرممکن) جلوگیری از ابتلا به بیماری و اپیدمیک شدن آن طی چند روز اول وجود دارد. از ژانویه، چین شروع به قرنطینه مناطقی کرد که به تدریج بزرگتر می شدند. دولت کار خود را از شهر ووهان شروع کرد و سرانجام حدود ۱۰۰ میلیون نفر را قرنطینه کرد. ممنوع الخروج بودن افراد از مراکز قرنطینه از اقدامات مهم چین بود اما با این وجود، این ویروس اکنون در ۲۴ کشور جهان یافت شده است.
علی رغم ناکارآمدی ظاهری چنین اقداماتی (با توجه به هزینه های نامناسب اجتماعی و اقتصادی آنها)، این نوع سرکوب همچنان در حال افزایش است. تحت فشار سیاسی برای “متوقف کردن” ویروس، پنجشنبه گذشته دولت چین اعلام کرد که مقامات استان هوبی به صورت درب به درب جلوی خانه های شهروندان می روند و افراد را برای تب و بیماری آزمایش می کنند و به دنبال علائم بیماری می گردند، سپس همه موارد بالقوه را به اردوگاه های قرنطینه می فرستند. اما حتی با مهار ایده آل، گسترش ویروس ممکن است اجتناب ناپذیر باشد. اگر افراد ناقل و بدون علائمی مثل تب، ویروس را گسترش دهند وضعیت بسیار خطرناک خواهد شد.
لیپسیچ پیش بینی می کند که ظرف یک سال آینده، حدود ۴۰ تا ۷۰ درصد از مردم در سراسر جهان به ویروس COVID-۱۹ آلوده شوند. او به طور واضح و روشن توضیح می دهد، این بدان معنی نیست که همه مبتلایان، بیماری های شدید خواهند داشت. وی گفت: “این احتمال وجود دارد که بسیاری از افراد به بیماری خفیف مبتلا شوند یا ممکن است بدون علامت باشد. مانند آنفلوانزا، که اغلب برای افرادی که شرایط سلامتی ضعیف تری دارند یا سن بالاتری دارند، تهدید کننده تر است. اما در مواردی که افراد سیستم ایمنی قوی تری دارند، بدون مراقبت پزشکی ویروس را پشت سر می گذارند. (به طور کلی، حدود ۱۴ درصد از افراد مبتلا به آنفلوانزا علائمی ندارند.)”
لیپسیچ معتقد است این ویروس به گسترش گسترده اش ادامه خواهد داد. اغلب اپیدمیولوژیست ها معتقدند که به احتمال زیاد، گسترش این بیماری، نتیجه شیوع یک بیماری فصلی جدید است. در واقع همانطور که می دانیم در فصل سرما خطر آنفولانزا افزایش می یابد، بهتر است بدانیم که به اعتقاد برخی از محققان، فصل سرما از این پس با COVID-۱۹ نیز همراه است.
در این مرحله، حتی مشخص نیست که چند نفر به این ویروس مبتلا هستند. براساس اعلام سازمان بهداشت جهانی، از روز یکشنبه، ۳۵ مورد تأیید شده در ایالات متحده وجود داشته است. اما تخمینهای بدبینانه تر این رقم را بین ۱۰۰ تا ۲۰۰ مبتلای قطعی در ایالات متحده حدس می زدند. همین تعداد کافی است که نگران یک اپیدمی بزرگ باشیم. روز جمعه، دانشمندان چینی در ژورنال پزشکی JAMA یک مورد بیمار بدون علامت ویروس را با استفاده از بررسی سی تی اسکن قفسه سینه گزارش کردند. محققان با کمال احتیاط به این نتیجه رسیدند که اگر این یافته یک ناهنجاری عجیب و غریب نباشد، جلوگیری از عفونت COVID-۱۹ به چالش کشیده خواهد شد. چرا که افراد بدون علامت نیز ناقلانی فعال هستند.
حتی اگر تخمین های لیپسیچ دقیق نباشند، اما پیش آگهی کلی خطرناک بودن کرونا را تغییر نمی دهند. لیپسچ گفت: “حداقل دویست مورد بیماری مانند آنفلوانزا در فصل شیوع آنفولانزا دیده می شود که سرماخوردگی تشخیص داده می شوند و آزمایش نمی شوند. این موضوع ثابت می کند که وضعیت تشخیص کرونا نیز به همین ترتیب است. ”
در ابتدا به پزشکان آمریکایی توصیه می شد افراد مشکوک به کرونا آزمایش نشوند، مگر اینکه به چین رفته باشند یا با کسی که به این بیماری مبتلا شده بود تماس داشته باشند. طی دو هفته گذشته، CDC اعلام کرد که شروع به غربالگری افراد در پنج شهر آمریکا می کند، تا تلاش کند درباره اینکه چند مورد واقعی بیماری در آنجا وجود دارد تحقیق کند. اما آزمایش ها هنوز به طور گسترده ای در دسترس نیست. انجمن آزمایشگاه های بهداشت عمومی ایالات متحده اعلام کرد که فقط کالیفرنیا، نبراسکا و ایلینویز توانایی آزمایش افراد را برای تشخیص ویروس دارند.
با در اختیار داشتن اطلاعات اندک، پیش آگاهی دشوار است. اما نگرانی از اینکه این ویروس فراتر از حد مهار باشد باعث شده بسیاری از شرکت ها برای دستیابی به واکسنی برای این ویروس با یکدیگر مسابقه دهند. طی یک ماه گذشته، قیمت سهام یک شرکت دارویی کوچک به نام Inovio بیش از دو برابر شده است. چرا که در اواسط ژانویه، طبق گزارش ها، واکسنی اولیه برای کروناویروس جدید توسط این شرکت کشف شد. این ادعا در بسیاری از گزارش های خبری تکرار شده است، حتی اگر از لحاظ فنی نادرست باشد. مانند سایر داروها، واکسن ها به یک آزمایش طولانی نیاز دارند تا مشخص شود آیا واقعاً مردم را از بیماری محافظت می کنند یا خیر. آنچه این شرکت و دیگران انجام داده اند، کپی کردن از RNA ویروس است که یک روز می تواند به عنوان واکسن کار کند. این قدم اول امیدوار کننده است اما کافی نیست.
اگرچه توالی ژنتیکی و روند بررسی درمانها بسیار سریع است، اما ساخت واکسن یک هنر علمی و دقیق است. این کار شامل یافتن یک دنباله ویروسی است که باعث می شود حافظه سیستم ایمنی بدن از خود محافظت کند. در عین حال این دنباله ویروسی باعث ایجاد یک پاسخ التهابی حاد نمی شود که خود باعث ایجاد علائم است.
Inovio تنها شرکت کوچک زیست تکنولوژی نیست که به دنبال درمان این ویروس است. سایر موارد شامل Moderna، CureVac و Novavax است. محققان دانشگاهی نیز در این مورد، در امپریال کالج لندن و سایر دانشگاه ها و مؤسسات بهداشتی در تلاش برای یافتن پاسخ هستند. آنتونی فاوسی، رئیس مؤسسه ملی آلرژی و بیماریهای عفونی NIH، در ژانویه در JAMA نوشت که این آژانس در حال کار با سرعت تاریخی برای پیدا کردن واکسن است. در حین شیوع سارس در سال ۲۰۰۳، محققان برای به دست آوردن توالی ژنومی ویروس و آزمایش آزمایشگاهی بالینی مرحله ۱ واکسن حدود ۲۰ ماه زمان صرف کردند. فاوس نوشت که تیم وی این جدول زمانی را در سه ماه فشرده کرده است و آنها امیدوارند که حتی سریعتر حرکت کنند.
در سال های اخیر مدل های جدیدی نیز ظاهر شده اند که نوید بخش سرعت بخشیدن به پیشرفت واکسن است. یکی از آنها، ائتلاف برای آمادگی همه گیری (CEPI) است که در سال ۲۰۱۷ در نروژ برای تأمین اعتبار و هماهنگی در زمینه تولید واکسن های جدید راه اندازی شد. بنیانگذاران آن شامل دولت های نروژ و هند و کمپین Well Well Trust و بنیاد بیل و ملیندا گیتس هستند. هم اکنون کمک های مالی این گروه در Inovio و سایر گروههای بیوتکنولوژی کوچک در جریان است و آنها را ترغیب می کند تا وارد بخش توسعه واکسن شوند. مدیر عامل این گروه، ریچارد هچت، معتقد است واکسن COVID-۱۹ آماده مراحل اولیه آزمایش ایمنی در ماه آوریل است و با آزمایش اواخر تابستان می توان فهمید که آیا واکسن واقعا از بیماری جلوگیری می کند یا خیر.
به طور کلی حدس زده می شود که ۱۲ تا ۱۸ ماه طول می کشد تا محصول اولیه ایمن و موثر تلقی شود. حتی اگر طرح ریزی یکساله تحقق یابد، محصول جدید هنوز به تولید و توزیع نیاز دارد. هچت گفت: “نکته مهم این است که آیا این رویکرد اساسی می تواند با میلیون ها دلار یا حتی میلیارد ها دلار در سال های آینده تامین مالی شود یا خیر. به خصوص در مواقع اضطراری که ویروس آماده حمله به جامعه است و زنجیره تولید و توزیع باید سریع عمل کند. ”
به نظر می رسید خوش بینی اولیه فاوسی نیز اکنون کمی تقلیل یافته است. هفته گذشته او گفت که روند تولید واکسن “بسیار دشوار و بسیار ناامیدکننده” بود. از نظر علوم پایه، این روند بدون آزمایشهای بالینی گسترده نمی تواند به یک واکسن واقعی منجر شود. تولید بسیاری از واکسن ها به نظارت دقیق بر نتایج افراد نیاز دارد. این روند در نهایت می تواند صدها میلیون دلار هزینه داشته باشد. پولی که NIH، آزمایشگاهها و دانشگاه ها ندارند. آنها همچنین امکانات تولید و توزیع انبوه واکسن را ندارند.
تولید واکسن از مدت ها قبل به سرمایه گذاری یکی از شرکت های عظیم جهانی داروسازی وابسته بوده است. هفته گذشته در انستیتوی آسپن، فاوسی اظهار تأسف کرد که هیچ کس هنوز نتوانسته است متعهد به ساخت انبوه واکسن شود. وی گفت: ” حتی اگر شرکت های بزرگ، درمان این بیماری را کشف کنند، به دست آوردن کالای جدید و مهمی مانند این می تواند به معنای ضرر زیاد باشد، به خصوص اگر مردم به دلایل پیچیده، استفاده از یک واکسن نوظهور را انتخاب نکنند. ”
ساخت واکسن بسیار دشوار، پرهزینه و پرخطر است به طوری که در دهه ۱۹۸۰، هنگامی که شرکت های دارویی شروع به پرداخت خسارت شکایت های مطرح شده درباره مضرات واکسن ها کردند، بسیاری تصمیم گرفتند به سادگی از کنار تولید واکسن بگذرند. دولت آمریکا برای ترغیب صنعت داروسازی برای ادامه تولید این محصولات حیاتی، پیشنهاد داد که خسارت افرادی را که مدعی هستند از تزریق واکسن آسیب دیده اند پرداخت کند. با این حال، حتی هنوز هم، شرکت های دارویی سرمایه گذاری در داروهای مصرفی روزانه را به واکسن ترجیح می دهند. بنابراین تولید واکسن کرونا به آن سادگی که تصور می شود نیست و ممکن است واکسن های کرونا نیز مانند آنفولانزا نیاز به توسعه مداوم داشته باشند.
جیسون شوارتز، استادیار دانشکده بهداشت عمومی ییل که در زمینه سیاست گذاری های حوزه واکسن فعالیت می کند، می گوید: “در بهترین حالت و با بهترین سناریو ها، پیشرفت در تولید واکسن بسیار دیر اتفاق می افتد. مشکل واقعی این است که آمادگی لازم برای مبارزه با هر اپیدمی از پیشگیری شروع می شود. اگر ما برنامه بررسی واکسن هم خانواده کرونای جدید یعنی سارس را کمرنگ نکرده بودیم، اکنون می توانستیم از تحقیقات پیشین خود در این ویروس جدید که به نوعی به سارس مرتبط است استفاده کنیم. اما، مانند ابولا، بودجه دولت و توسعه صنعت داروسازی پس از برطرف شدن احساس وضعیت اضطراری، از بین رفت. برخی از تحقیقات اولیه به پایان رسیدند و تقریبا متوقف شدند. ”
روز شنبه، پولیتیکو گزارش داد که کاخ سفید در حال آمادگی است تا ۱ میلیارد دلار بودجه اضطراری برای مبارزه با ویروس از کنگره بخواهد. این سرمایه گذاری های بلند مدت دولت اهمیت دارد زیرا ایجاد واکسن، داروهای ضد ویروسی و سایر ابزارهای حیاتی، حتی اگر تقاضا کم باشد، نیاز به چندین دهه سرمایه گذاری جدی دارد. اقتصادهای مستقر در بازار غالباً در تلاشند تا محصولی را تولید کنند که تقاضای آن بالا باشد. دسترسی عادلانه عمومی به داروهای حیاتی موضوع دیگری است که باید شفاف سازی شود.
بدیهی است که برای جلوگیری از شیوع گسترده بیماری، ذخیره کافی واکسن و منابع دیگر درمانی کمک خواهد کرد و ضروری است. به عنوان مثال، در طول شیوع آنفولانزای H۱N۱ در سال ۲۰۰۹، مکزیک به شدت مورد حمله قرار گرفت اما استرالیا بهتر با این مشکل رو به رو شد چرا که دولت از صادرات در صنعت داروسازی خود جلوگیری کرد تا بر اساس دستور العمل های پزشکی، جامعه را از دارو و واکسن مورد نیاز خود اشباع کند. ارزیابی هشیارانه خطر و توزیع موثر ابزارها، از واکسن ها و ماسک های تنفسی گرفته تا مواد غذایی و صابون دستی بسیار مهم است و هر اندازه یک دولت بی پروا تر عمل کند بیشتر ضربه خواهد خورد.
ایتالیا، ایران و کره جنوبی اکنون در بین کشورهایی هستند که به سرعت در حال رشد تعداد عفونت های COVID-۱۹ کشف شده هستند. بسیاری از کشورها علی رغم کارآیی مشکوک و مضرات ذاتی سرکوب تاریخی و بی سابقه روابط هوایی و دریایی خود با چین، تلاش کرده اند چین را در انزوا قرار دهند تا بیماری را کنترل کنند. البته برخی از اقدامات مهار مناسب خواهد بود، اما ممنوعیت مسافرت، تعطیل کردن شهرها و احتکار منابع، راه حل های واقعا مناسبی برای کنترل شیوع بیماری نیست. همه این اقدامات با خطرات خاص خود همراه است. در نهایت، برخی از پاسخ های مناسب به همه گیری نیاز به باز کردن مرزها دارند و بستن مرزها کاری از پیش نمی برد. انتظار اینکه برخی کشورها بتوانند از اثرات COVID-۱۹ فرار کنند عجیب است و منطقی به نظر نمی رسد. *نویسنده : جیمز همبلین استاد دانشکده بهداشت عمومی دانشگاه ییل /مترجم: رویا پاک سرشت