سیستم قطع است! /از آزاد فروشی دارو تا سرگردانی در دفاتر بیمه

به گزارش حلقه وصل: خانم باردار با نسخه‌ای که پزشک زنان برایش تجویز کرده، به داروخانه بیمارستان مراجعه کرده است. مدیر داروخانه با صدای بلند به او و دیگر مراجعین می‌گوید: سیستم تامین اجتماعی قطع است، نمی‌توانیم نسخه‌ها را ثبت کنیم. یا به داروخانه دیگری بروید یا دارو را آزاد تهیه کنید.

مردی که نسخه در دست دارد و از چهره‌اش آشفتگی و اضطراب می‌بارد رو به مدیر داروخانه می‌گوید: در این وقت شب، داروخانه‌های سطح شهر در حال تعطیل شدن هستند و فاصله بیمارستان‌های دولتی دیگر هم دور است. کجا برویم؟

مسئول صندوق با یکی از همراهان بیمار بدحال در حال مشاجره است. همراه بیمار دفترچه بیمه را نشان می‌دهد و از او می‌خواهد بیمار را پذیرش کند، اما مسئول صندوق از پشت شیشه‌ای که نیمه‌کاره نصب شده، پاسخ می‌دهد: مبلغ را آزاد حساب کنید و پرونده تشکیل دهید، فردا که سیستم وصل شد، درستش می‌کنیم.

بیماران خاص از وضعیت قطعی سیستم تامین اجتماعی به ستوه آمده اند و می‌گویند: وقتی سیستم تامین اجتماعی قطع می‌شود، بیماران خاص باید دارو‌های خود را از داروخانه‌های خاص مانند داروخانه 13 آبان تهیه کنند یا با مشکلات فراوان، دارو را آزاد خریداری کنند.

آنها می‌گویند حتی اگر ساعت‌ها در داروخانه منتظر بمانیم، کسی پاسخگو نیست. وقتی با تامین اجتماعی تماس گرفتیم، گفتند از بیمه‌های تکمیلی یا فرانشیز استفاده کنید، که این بیمه‌ها هم بسیار گران هستند.

البته قطعی سیستم به داروخانه‌ها ختم نمی‌شود. عده‌ای از مراجعه‌کنندگان به دفاتر کارگزاری بیمه نیز از مشکلات مشابهی گزارش داده‌اند و گفته‌اند که تقریباً غیرممکن است به یکی از این دفاتر مراجعه کنند و با جمله «سیستم قطع است» مواجه نشوند.

قطعی طولانی مدت نداشتیم
مسئولین تامین اجتماعی در پاسخ به پیگیری‌های خبرگزاری دانشجو اذعان داشتند که در این مدت قطعی طولانی مدت نداشتند ولی در تلاش هستند که همین قطعی‌ها نیز به حداقل و ترجیحا نزدیک به صفر برسد.

متاسفانه هر دو مدل تایید نسخ دارای اشکالاتی است که گا‌ها موجب خستگی و آزار بیمار و حتی کارمندان بیمه می‌شود.

طرح الکترونیکی شدن خدمات
با گسترش فناوری اطلاعات و تحول در شیوه‌های ارائه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی نیز به سمت دیجیتالی شدن فرآیند‌ها حرکت کرده است. یکی از این تحولات، پیاده‌سازی سیستم تایید الکترونیک نسخه‌های پزشکی است که جایگزین روش دستی سنتی شد.

طرح نسخه الکترونیک نیز از دیگر خدمات تأمین اجتماعی بود که نخستین بار در سال 1394 به صورت آزمایشی در استان یزد و با 9 پزشک آغاز شد، البته صحبت برای اجرای چنین طرحی، سالیان بسیاری مطرح بود، به تدریج طرح صدور نسخه‌نویسی آنلاین در کل کشور گسترش پیدا کرد و استان‌های خراسان رضوی، تهران، اصفهان، گیلان و البرز نیز جزو استان‌های تحت پوشش قرار گرفتند، اما از سال 1397 بود که اجرای طرح به صورت عمومی درآمد و از دی 1400، نسخ کاغذی مورد قبول قرار نگرفت.

سیستم الکترونیکی علاوه بر کاهش هزینه‌ها و افزایش سرعت، قابلیت بهبود در نظارت و پیگیری را نیز فراهم می‌آورد و مراحل مختلف به‌صورت دیجیتالی و از طریق بستر‌های آنلاین انجام می‌شود.

بیشتر بخوانید

• اجرای 90 درصدی نسخه‌نویسی الکترونیک در کشور

فرآیند این کار به این صورت است:
1. تجویز نسخه توسط پزشک: پزشکان از طریق سامانه‌های الکترونیک سلامت، نسخه بیمار را به صورت آنلاین تجویز می‌کنند. این سامانه‌ها به شبکه سازمان تأمین اجتماعی متصل هستند و به صورت هم‌زمان اطلاعات نسخه به این سازمان ارسال می‌شود.
2. دریافت نسخه توسط داروخانه: بیمار بدون نیاز به نسخه کاغذی به داروخانه مراجعه می‌کند. داروخانه از طریق اتصال به سامانه الکترونیک تأمین اجتماعی نسخه را دریافت کرده و بررسی می‌کند.
3. بررسی و تایید نسخه: سامانه‌های داروخانه نسخه را بر اساس قوانین و ضوابط بیمه تأمین اجتماعی به‌صورت خودکار بررسی می‌کنند. اگر دارو‌های تجویز شده با لیست دارو‌های مجاز و شرایط بیمه مطابقت داشته باشند، داروخانه می‌تواند دارو‌ها را به بیمار تحویل دهد.
4. ثبت و ارسال داده‌ها: پس از تحویل دارو به بیمار، نسخه تایید شده به صورت الکترونیک در سامانه ذخیره می‌شود و اطلاعات آن برای سازمان تأمین اجتماعی ارسال می‌گردد. داروخانه‌ها در پایان هر دوره مالی، به جای ارسال نسخه‌های کاغذی، گزارش دیجیتال نسخه‌ها را به تأمین اجتماعی ارسال می‌کنند.

از مزایای تأیید الکترونیک می‌توان به کاهش خطا‌های انسانی در فرآیند ثبت و تأیید نسخه‌ها اشاره کرد. سامانه‌ها به صورت خودکار نسخه‌ها را بررسی کرده و مطابقت با ضوابط بیمه را تضمین می‌کنند. همچنین در این سیستم، فرآیند ثبت و تایید نسخه‌ها به صورت سریع و آنلاین انجام می‌شود. بیمار نیازی به انتظار طولانی برای تایید نسخه ندارد و داروخانه نیز به سرعت می‌تواند به اطلاعات نسخه دسترسی پیدا کند.

استفاده از سیستم الکترونیکی باعث کاهش استفاده از کاغذ، بایگانی فیزیکی و کاهش هزینه ها‌ی مرتبط با نگهداری اسناد فیزیکی می‌شود. همچنین، تسویه حساب‌ها با داروخانه‌ها به صورت سریع‌تر و دقیق‌تر انجام می‌شود؛ و در کنار این موارد در سیستم الکترونیک، هر نسخه به راحتی قابل پیگیری است. بیمار، داروخانه و تأمین اجتماعی می‌توانند وضعیت نسخه را در هر لحظه پیگیری کنند که این امر باعث افزایش شفافیت در ارائه خدمات می‌شود.

اما یکی از مهم‌ترین معایب تأیید الکترونیک نسخه‌ها نیاز به زیرساخت‌های پیشرفته است که یکی از چالش‌های اصلی ما نیز محسوب می‌شود. در کنار این مورد، مشکلات فنی و قطعی سیستم، امنیت و حفظ حریم خصوصی و نیاز به آموزش کاربران نیز جزو چالش‌های راه اندازی این سیستم است.

البته طبق ادعای مسئولین، حالا بسیاری از چالش‌ها و مشکلات آن برطرف شده است، با این حال مشاهدات نشان می‌دهد که بسیاری از زیرساخت‌های نسخ الکترونیک برای تمام استان‌ها اجرایی نشده است و حتی در شهر‌هایی که زیرساخت‌ها تکمیل شده اند، مردم با مشکلات زیادی رو به رو هستند.

بازگشت به روش سنتی
عده‌ای از بیماران و مسئولین داروخانه‌ها و حتی کارمندان بیمه می‌گویند که انجام کار‌ها با سیستم تأیید نسخه‌ها به صورت دستی برای بسیاری از سال‌ها یکی از شیوه‌های اصلی تأیید نسخه‌های بیمه تأمین اجتماعی بود، بسیار ساده‌تر و بی دردسرتر بود.

در آن سیستم بیمار پس از مراجعه بیمار به پزشک و دریافت نسخه، بیمار به داروخانه مراجعه می‌کرد و داروخانه موظف بود نسخه را بر اساس موارد موجود در لیست دارو‌های مجاز تأمین اجتماعی بررسی کند.

این فرآیند به این صورت انجام می‌گرفت:
1. ارائه نسخه به داروخانه: بیمار نسخه پزشکی خود را که توسط پزشک تجویز شده است به داروخانه ارائه می‌دهد.
2. بررسی نسخه توسط مسئول داروخانه: مسئول داروخانه نسخه را از لحاظ تطابق با فهرست دارو‌های مشمول بیمه تأمین اجتماعی، مقدار تجویز شده و همچنین دیگر قوانین بیمه بررسی می‌کند.
3. ثبت نسخه و ارائه دارو: پس از تایید نسخه توسط مسئول داروخانه، دارو به بیمار ارائه می‌شود و نسخه به صورت دستی در پرونده بیمار ثبت و بایگانی می‌شود.
4. ارسال اسناد به تأمین اجتماعی: داروخانه‌ها نسخه‌های تأیید شده را در پایان هر دوره به سازمان تأمین اجتماعی ارسال می‌کنند تا هزینه‌ها توسط بیمه‌گر پرداخت شود.

این سیستم به علت سادگی و عدم نیاز به تجهیزات پیشرفته مزایای خود را داشت. چراکه به علت عدم نیاز به تجهیزات الکترونیکی و زیرساخت‌های دیجیتال به سادگی می‌توانست در مناطق دور افتاده و یا مکان‌هایی که دسترسی به اینترنت وجود نداشت، اجرا شود؛ و حتی در صورت قطعی سیستم‌های الکترونیکی یا بروز مشکلات در زیرساخت‌های دیجیتال همچنان کارایی خود را حفظ می‌کند.

اما در کنار اندک مزایای گفته شده، احتمال خطای انسانی در تأیید دستی، به علت دخالت انسان در فرآیند بررسی و ثبت نسخه‌ها، اشتباه در تطابق داروها، مقدار دارو و همچنین نادیده گرفتن قوانین بیمه بسیار بیشتر است.

فرآیند دستی زمانی که تعداد بیماران زیاد است زمان بیشتری را نسبت به سیستم‌های الکترونیکی می‌گیرد. همچنین نگهداری نسخه‌های کاغذی نیازمند فضای بایگانی مناسب است، پس در صورت بروز خطا یا فقدان اسناد، مشکلاتی در پیگیری و بررسی مجدد نسخه‌ها به وجود می‌آید.

موضوع قابل توجه دیگر این است که به دلیل نیاز به ارسال فیزیکی نسخه‌ها به سازمان تأمین اجتماعی و بررسی دستی آنها، ممکن بود فرآیند تسویه‌حساب و پرداخت هزینه‌ها به داروخانه‌ها با تأخیر انجام شود. همچنین در سیستم دستی، امکان پیگیری آنلاین وضعیت نسخه‌ها و کنترل لحظه‌ای توسط بیمار و یا نهاد‌های نظارتی به راحتی امکان‌پذیر نبود.

در انتها می‌توان گفت طرح الکترونیک سازی توانست باعث کاهش هزینه‌های اضافی روی دوش افراد و شرکت‌های بیمه شود و دسترسی به خدمات را نیز تا حدودی راحت‌تر کند. اما باید دید تا رفع تمام نواقص و مشکلاتی که مدت هاست به صورت مستمر مشاهده می‌شود چقدر راه مانده است.

منبع: دانشجو