ردپای بیمه‌ها در رابطه مالی پزشک و بیمار

به گزارش حلقه وصل، سازمان‌های بیمه گر به عنوان مهم‌ترین رکن ارائه دهندگان خدمات درمانی در همه جای دنیا شناخته می‌شوند. البته شرایط ارائه خدمات بیمه‌ها در همه کشورها یکسان نیست و به تناسب شرایط اقتصادی کشورها و سهمی که دولت‌ها به سلامت مردم اختصاص می‌دهند، متفاوت و متغییر است.

در کشور ما، دو سازمان بیمه گر یعنی سازمان تأمین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت، به عنوان بزرگ‌ترین سازمان‌های بیمه گر شناخته می‌شوند که تقریباً پوشش بیمه‌ای کل کشور را بین خود تقسیم کرده اند. به طوری که افراد تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی، از قشر کارگر هستند و در آن سو، سازمان بیمه سلامت نیز سایر گروه‌های هدف را تحت پوشش خود قرار داده است.

آن طور که محمد مهدی ناصحی مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، گفته است بیمه سلامت با ۵ صندوق بیش از ۴۲ میلیون نفر را تحت پوشش بیمه درمانی قرار داده که صندوق روستاییان و عشایر با ۲۱ میلیون عضو، بیشترین جمعیت تحت پوشش بیمه سلامت هستند. در همین حال، سازمان تأمین اجتماعی نیز در همین حدود و شاید کمی بیشتر، از جمعیت کشور را تحت پوشش خدمات بیمه‌ای خود قرار داده است.

حالا، سوالی که به ذهن خطور می‌کند، این است که چرا رابطه مالی بین پزشک و بیمار همچنان برقرار است و همین موضوع سبب خیلی از دعواهای تعرفه‌ای شده است. زیرا، اگر رابطه مالی بین پزشک و بیمار قطع شود، تمامی مشکلات و چالش‌هایی که در بخش تعرفه‌ها وجود دارد، از بین خواهد رفت.

به اعتقاد کارشناسان حوزه سلامت، قطع رابطه مالی پزشک و بیمار هم به نفع جامعه پزشکی و هم به نفع بیماران است به دلیل اینکه پزشکان می‌توانند بدون دغدغه خدمات پزشکی را ارائه دهند. همچنین پزشکان اطمینان خاطر پیدا می‌کنند که اگر مشکلی پیش آید، بیمار در پرداخت هزینه‌ها ناتوان نیست.

بر همین اساس، می‌توان از بیمه‌ها به عنوان حلقه مفقوده در قطع رابطه مالی پزشک و بیمار نام برد که متأسفانه خود را از چشم مردم پنهان کرده اند.

فاطمه محمدبیگی عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، بر این موضوع تاکید دارد که اگر بتوانیم رابطه مالی بین پزشک و بیمار را قطع کنیم، دقیقاً همان کاری که در کشورهای پیشرفته انجام شده یکی از قدم‌های نظام ارجاع را برداشته ایم. اگر بتوانیم رابطه بیمه‌ها را تقویت کنیم، تعارض منافع به حداقل می‌رسد.

جامعه پزشکی کشور نیز متفق القول بر این عقیده اند که اگر بیمه‌ها پای کار بیایند، مشکلات تعرفه‌ها و…، حل خواهد شد و دیگر هیچ دعوایی بین پزشک و بیمار نخواهیم داشت.

از همین رو، این موضوع را مطرح می‌کنند که «اگر میزان پرداخت از جیب مردم در بخش درمان به ۴۰ درصد افزایش یافته که منجر به فقر سالانه بیش از ۶۰۰ هزار نفر می‌شود، آیا تقصیر جامعه پزشکی است که در این چرخه هیچ سهمی ندارند و یا مسئولینی که با تقویت بیمه‌ها می‌بایست پرداخت از جیب مردم را به حداقل برسانند.

سیدموید علویان رئیس نظام پزشکی تهران بزرگ، گفت: حل مشکل تعرفه‌ها تنها با اصلاح همه جانبه نظام سلامت بر مبنای اسناد بالادستی آن هم به طور جدی امکان‌پذیر است. اسناد بالادستی متولیان را ملزم به اجرای پزشک خانواده و نظام ارجاع و پایبندی به گایدلاین‌ها و کنترل مصارف و توجه به بیماری‌های صعب‌العلاج و حمایت بیشتر از فقرا و پرداخت سهم بیشتری از هزینه‌ها توسط بیمه‌ها و تشکیل پرونده سلامت و مقدم نمودن پیشگیری بر درمان و…، نموده است.

در همین حال، عبدالرسول صداقت عضو شورای عالی نظام پزشکی، با بیان اینکه سازمان‌های بیمه‌گر به طور متوسط بین ۶ تا ۱۰ ماه در پرداخت مطالبات بخش خصوصی و دولتی تأخیر دارند، اظهار داشت: اگر میانگین پرداخت مطالبات را همان ۶ ماه در نظر بگیریم، بر اساس محاسبات تورم در کشور، عملاً جامعه پزشکی حداقل با حدود ۱۵ تا ۲۰ درصد زیان تعرفه خود را دریافت می‌کند و اگر مجموع تأخیر در اعلام تعرفه‌ها و پرداخت مطالبات گروه‌های پزشکی را در نظر بگیریم، جامعه پزشکی همواره با زیان ۲۰ تا ۳۰ درصدی رو به رو بوده است.

منابع مالی و اعتبارات سازمان‌های بیمه گر در کشور ما به دو شکل تأمین می‌شود. سازمان بیمه سلامت ایران، بودجه‌ای را بابت ارائه خدمات دریافت می‌کند و البته درصد کمی حق بیمه نیز دریافت می‌کند. اما، بیشترین محل تأمین منابع آن، بودجه‌ای است که سالانه دریافت می‌کند. در همین حال، سازمان تأمین اجتماعی از محل دریافت حق بیمه ماهانه از افراد تحت پوشش، نسبت به ارائه خدمات اقدام می‌کند.

اما، واقعیت این است که بیمه شدگان از خدماتی که بیمه‌ها ارائه می‌دهند، رضایت چندانی ندارند و همواره این گلایه دارند که پول بیمه ما کجا خرج می‌شود. زیرا، به تناسب حق بیمه‌ای که پرداخت می‌کنند، خدمات مطلوبی دریافت نمی‌کنند. شاید همین موضوع سبب شده که رابطه مالی پزشک و بیمار قطع نشود.

بیمه‌های پایه می‌توانند با پرداخت فرانشیز درمانی به مراکز خصوصی و دولتی میزان پرداخت از جیب بیماران را کاهش دهند و به واقع اختصاص منابع مالی مناسب به سازمان‌های بیمه گر سبب واقعی شدن تعرفه‌ها و کاهش پرداخت از جیب مردم خواهد بود که رضایت ارائه دهنده و گیرنده خدمات درمانی را به دنبال خواهد داشت.

نکته‌ای که در مثلث پزشک، بیمار و بیمه‌ها نباید فراموش کرد، پنهان شدن بیمه‌ها پشت مردم است. زیرا، در حال حاضر نوک پیکان دعوا بر سر تعرفه‌های پزشکی، به سمت جامعه پزشکی نشانه رفته است. در صورتی که نباید ضلع سوم که بیمه‌ها هستند را کنار گذاشت.